L’entretien de la FBM: Oriol Manuel
«La grippe n’est pas anodine pour les patients transplantés»
Né en Catalogne, Oriol Manuel a fait ses études de médecine à Barcelone. Jeune médecin idéaliste, il veut «changer le monde» et planche sur les maladies tropicales. En 1996, il accomplit son service civil obligatoire en Côte d’Ivoire, dans un dispensaire près de Bouaké. Mais à son retour, il effectue ses cinq années de médecine interne, toujours à Barcelone, et prend goût à la médecine hospitalière. Or celle-ci paraît peu compatible avec son expérience africaine, et Oriol Manuel diverge de sa voie toute tracée…
Arrivé à Lausanne en 2002, il fait sa place entre le Service des maladies infectieuses et le Centre de transplantation d’organes (CTO); aujourd’hui médecin adjoint, privat-docent et MER, il partage son temps entre ces deux services.
Oriol Manuel, quel rôle joue un infectiologue dans la transplantation d’organes?
D’un point de vue clinique, nous assurons en quelque sorte le suivi du patient, avant même l’étape de la transplantation: nous évaluons les patients très précocement, avant qu’ils ne soient inclus dans la liste d’attente. Nous cherchons à voir s’il y a un risque d’infection latente par exemple: l’administration de fortes doses de médicaments immunosuppresseurs est nécessaire pour éviter un rejet du greffon, or une tuberculose peut être réactivée après une transplantation chez un patient immuno-supprimé. C’est le cas aussi de la maladie de Chagas, une maladie parasitaire très fréquente, sous une forme latente, chez nos patients sud-américains. De même, nous devons mettre à jour le carnet de vaccination: nous ne pourrons plus faire certains vaccins, comme celui de la rougeole ou de la varicelle, qui contiennent des virus vivants, après une transplantation.
Vous avez donc un rôle très en amont… et très en aval?
En effet. Nous devons préparer toute une prophylaxie pour les infections virales ou bactériennes, et être prêts à intervenir rapidement si une infection se déclare. Et suite à l’opération, le patient devra prendre des immunosuppresseurs toute sa vie, il sera suivi à vie. On a tendance à voir les infectiologues un peu comme des «consultants» dans le domaine de la transplantation; mais d’une certaine façon, puisque nous avons cette vision d’ensemble du patient, que nous sommes au cœur d’un dispositif qui amène beaucoup de spécialistes à collaborer, nous sommes ceux qui font lier la sauce.
Et font monter la mayonnaise pour la recherche?
Nous avons la chance, en Suisse, de pouvoir compter depuis 2008 sur la Swiss Transplant Cohort Study (STCS), une cohorte nationale qui intègre aujourd’hui 5’000 patients transplantés. C’est un magnifique outil pour la recherche clinique. Mes propres recherches portent sur les infections virales, deux virus en particulier, la grippe et le cytomégalovirus, ou CMV. Commençons par ce dernier: 70% de la population est infectée par ce virus de la famille de l’herpès, mais cela reste asymptomatique dans la plupart des cas. Toutefois, le risque est accru chez les patients transplantés: dans les années 60 et 70, quand ont été réalisées les premières transplantations, 70% des patients étaient infectés par le CMV, avec une mortalité de 50% dans les un à deux mois…
C’est énorme!
Heureusement aujourd’hui, la mortalité a été ramenée presque à zéro grâce aux traitements antiviraux, mais 10 à 20% des patients développent encore le CMV. Nous devons être capables de mieux prévenir ces infections, et c’est le but d’une étude multicentrique dont Lausanne est l’investigateur principal. Actuellement, la prophylaxie standard conte le CMV, c’est trois à six mois d’antiviraux. Mais c’est un traitement cher, avec beaucoup d’effets secondaires. L’idée est d’«individualiser» cela, de monitorer le patient via des tests réguliers d’immunité cellulaire – est-il protégé contre le virus ou pas? - afin de réduire la fenêtre d’intervention. Ou le cas échéant de la prolonger.
L’organe reçu peut-il lui-même être un vecteur d’infection?
C’’est un risque dont nous devons tenir compte, et notre rôle est d’identifier et traiter ces infections, afin de diminuer la transmission et les conséquences pour le receveur. Evaluer la «santé» du donneur fait donc aussi partie de notre travail. Nous sommes souvent face à un choix difficile: faut-il prendre le risque d’infecter le receveur, faut-il rejeter un organe fonctionnel mais potentiellement contaminé? Je vous donne quelques chiffres qui permettent de relativiser: nous estimons à moins de 1% le risque de transmission d’infection via un organe transplanté, alors que meurt chaque semaine en Suisse un patient en attente de greffe. Selon mes calculs, un patient a 800 fois plus de risque de mourir en liste d’attente que d’une infection suite à une greffe.
Et concernant vos recherches sur la grippe?
La grippe semble quelque chose d’anodin, mais chez les patients transplantés, c’est loin d’être le cas. 10% d’entre eux qui attrapent la grippe finissent aux soins intensifs (70% sont hospitalisés). Nous recommandons bien sûr la vaccination même si, c’est vrai, le vaccin n’est pas efficace à 100%. Mais être vacciné diminue de toute façon les risques de complications. Récemment, les entreprises pharmaceutiques ont développé de nouveaux vaccins plus efficaces, en ciblant la population concernée la plus importante: les personnes âgées. Ces vaccins ont été testés sur cette population, et nous n’avons pas de données pour les patients transplantés. Dès lors, nous utilisons encore les vaccins standards. C’est pourquoi nous avons lancé une grande étude, soutenue par le FNS, pour évaluer la sécurité, la réponse anticorps et l’efficacité de ces nouveaux vaccins chez les patients transplantés.
La saison de la grippe approche. De façon générale, sans parler des patients transplantés, quelles sont les recommandations de l’infectiologue?
C’est une question délicate: bien sûr, on aimerait que tout le monde se vaccine, c’est une maladie tellement fréquente, et chaque année, des cas graves atterrissent aux soins intensifs – parfois des gens jeunes, d’une quarantaine d’années, souvent des fumeurs qui ont développé des complications, une pneumonie. Mais le vaccin n’étant pas 100% efficace, cela génère une certaine hésitation dans le public; et on sait aussi que le rendre obligatoire entraînerait une réponse très… virulente, si je puis dire. Sans compter que cela serait très cher. Nous recommandons donc la vaccination pour les personnes à risque, personnes âgées, personnes immuno-supprimées, souffrant de cardiopathies, etc. Et aussi pour le personnel soignant, afin d’éviter la transmission au sein de l’hôpital. On le sait, les enfants sont le principal vecteur de transmission, y compris chez les personnes âgées – les grands-parents qui s’occupent de leurs petits-enfants. Et d’ailleurs, aux Etats-Unis, la vaccination des enfants est recommandée pour couper la transmission. Nous n’en sommes pas là, mais il faut faire un arbitrage entre d’un côté la santé individuelle, la liberté individuelle, et de l’autre la santé publique, le coût social.
par Nicolas Berlie - Communication FBM